美公布韩亚空难原因：操作不当 依赖自动系统

　　2013年8月2日，韩亚空难遇难者家属带着遇难者的骨灰来到浙江省江山曹家坞公墓下葬。7月7月凌晨，韩亚航空一架波音777客机在美国旧金山降落时坠毁，机上涉及浙江籍34名人员，其中33人为浙江衢州市江山中学师生，另一名为浙江金华籍学生。该事故造成100多人受伤，其中10人为重伤，而来自江山中学的学生王琳佳、叶梦圆不幸遇难，而另一名江山中学学生刘易芃在事故中头部重伤，经过多次手术，于7月12日不治。中新社发李晨韵摄

　　2013年8月1日上午，在韩亚空难中不幸遇难的3名浙江江山中学学生追思会在浙江江山殡仪馆举行，遇难者亲友、同学和江山市政府工作人员近500人前来参加，他们手腕上系着白色毛巾，手持鲜花，以寄托哀思。中新社发李晨韵摄

　　美国国家运输安全委员会NTSB官员24日在华盛顿指出，飞行员在降落时操作不当且过度依赖自动飞行系统导致韩亚航空公司214航班在旧金山发生空难，1名中国女高中生在空难现场被旧金山消防局救援车辆碾压致死。

　　24日上午，NTSB代理主席克里斯托弗·哈特在华盛顿举行的听证会上公布了韩亚空难调查报告，并作出以上表述。

　　2013年7月6日11时23分左右，韩亚214航班波音777客机在旧金山国际机场降落时发生意外，造成3名中国女高中生死亡，180余人受伤。

　　哈特在陈述时指出，214航班飞行员对飞机的自动飞行系统并不完全了解，由于过度依赖这个系统，导致飞机在降落时飞得过低，速度过慢，最终在跑道尽头与海堤相撞。

　　调查显示，214航班飞行员在撞击海堤时飞行时速为118，远低于要求的时速157。

　　NTSB在听证会上播放了近4分钟的事故回放动画片段。负责营运的NTSB主席罗杰·考克斯说，尽管韩亚飞行员有着丰富飞行经验，但欠缺重要的手动操作飞行技术。

　　去年底，NTSB曾发布对机组人员的调查结果，飞行员李江国第一次驾驶波音777在旧金山国际机场降落。当地面人员告诉他，帮助飞机降落的机场下滑坡度指示灯由于机场扩建而暂时无法使用，需目视降落时，李江国感到非常紧张，没有信心。

　　NTSB为此建议波音公司提供更完善的培训和使用手册，同时要求飞行员在降落时更熟练使用人工操作。

　　NTSB还公布了16岁中国女学生叶梦圆死于消防车辆碾压。哈特对此表示，“这种事件永远都不应该发生。”

　　飞机失事后，叶梦圆从飞机上被弹出，昏倒在飞机左翼地面，先后被两辆旧金山消防局的救援车辆碾压。

　　NTSB调查员杰森·费多克指出，消防员看到了叶梦圆，却认为她已经死亡。他们本有短暂机会检查叶梦圆是否还活着，但没有这样做，导致叶先后被两辆车碾压。该事件显示救援人员在紧急事件现场欠缺良好沟通。

　　圣马特奥郡法医办公室的尸检报告确认，叶梦圆死于车辆碾压。

　　报告还显示，叶梦圆和另一名当场死亡的中国女学生都没有系安全带，如果她们按照规定在降落时系好安全带，有可能幸存。

　　还有一名中国女学生头部被门撞击严重受伤，她在旧金山总医院救治了6天后死亡。

　　飞行员很少关注系统故障

　　自动驾驶系统是一种通过飞行员操作设定，或者由导航设备接收地面导航信号，来自动控制飞行器完成三轴动作的装置。

　　据美联航报道，美国航空安全专家、政府部门和行业的研究表明，飞行员过度依赖目前大型客机上的计算机系统去执行大多数的飞行任务。极少数情况下，当系统发生错误时，他们有时会来不及采取控制。

　　如今，飞行员只需在起飞和着陆过程中的短短的几分钟甚至几十秒钟的时间里才会运用他们“操作杆和方向舵”的飞行技能。他们也就不会集中精力地密切持续关注几乎不会出故障或发生意外的系统。

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