廊坊市“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”新闻发布会

　　长城网·冀云客户端讯（记者 王笛）12月13日上午，廊坊市人民政府新闻办公室召开“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”新闻发布会，廊坊市医疗保障局党组成员、副局长刘海江同志出席并做发布，市基金监管科负责人董建军同志现场回答记者提问。以下是发布会实录：

　　主持人：廊坊市委宣传部对外交流与新闻发布科 王巍

　　各位记者朋友们，同志们：

　　大家好！欢迎参加今天的新闻发布会。

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。廊坊市医疗保障局自2018年12月组建以来，始终把维护基金安全作为首要政治任务和开局“硬仗”，定规则、建机制、勇“亮剑”，以“零容忍”态度严查严管，尽心尽责守护人民群众的“看病钱”“救命钱”，为我市医保基金安全运行创造了良好条件。本场新闻发布会的主题是介绍廊坊市医疗保障基金监管工作有关情况。并就有关问题回答记者提问。

　　出席今天新闻发布会的嘉宾有：市医疗保障局党组成员、副局长刘海江同志；市医疗保障局基金监管科负责人董建军同志；以及相关业务科室负责同志。参加今天发布会的还有来自中、省、市主要新闻媒体的记者朋友们，欢迎大家！

　　首先，请市医疗保障局党组成员、副局长刘海江同志就廊坊市医疗保障基金监管工作有关情况进行发布；

　　发布人：廊坊市医疗保障局党组成员、副局长刘海江

　　同志们、各位新闻媒体记者朋友：

　　大家上午好！首先，我代表廊坊市医疗保障局，向长期以来关心和支持我市医疗保障事业发展的新闻媒体及社会各界人士，表示衷心的感谢！下面，我为大家介绍一下我市医疗保障基金监管工作有关情况。

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，基金安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度的健康持续发展。党中央、国务院高度重视医保基金监管工作，市委、市政府十分关心支持我市医保基金监管工作，主要负责同志、分管负责同志先后多次提出明确要求。这些关怀指示，为我们加强医保基金监管指明了方向、提供了遵循，注入了强劲的工作动力。

　　廊坊市医疗保障局自2018年12月组建以来，始终把维护基金安全作为首要政治任务和开局“硬仗”，定规则、建机制、勇“亮剑”，以“零容忍”态度严查严管，尽心尽责守护人民群众的“看病钱”，为我市医保基金安全运行创造了良好条件。四年多来，全市累计处理违法违规定点医药机构4998家（次），解除或暂停医保服务协议443家（次），累计追回违规医保资金约4.77亿元，公开曝光违法违规案件4249例，工作中我们始终坚持以人民为中心的指导思想，多措并举，基金监管工作成效显著。

　　一、持续重拳出击，着力强化“不敢骗”的震慑力

　　一是强化日常监管实现监督检查全覆盖。综合运用经办稽核、日常巡查、专项检查、重点检查等方式，每年实现两轮全覆盖监督检查。以“零容忍”态度坚决打击欺诈骗保行为，始终保持打击欺诈骗保高压态势。

　　二是聚焦重点开展飞行检查。四年多来，我市先后承接国家级飞行检查1次，省级飞行检查6批次，开展市级飞行检查6批次，共检查定点医疗机构59家，追回违规医保资金2.3亿元，飞行检查的示范效应和震慑作用得到进一步增强。

　　三是压实责任开展存量问题清零专项行动。对飞行检查、投诉举报、自查自纠发现查实的问题建立市县存量问题整改台账，医疗机构领导签字确认，承诺存量问题全部清零，全方位压实医疗机构主体责任，医保部门适时开展“回头看”，确保问题一件不落，整改到位。

　　四是坚持问题导向认真查处群众投诉举报案件。自我局成立以来，共查处国家、省、市举报线索42例，处置率100%，办结率100%，并对这些举报线索，逐一建立台账、限时办结，做到了件件有着落，事事有回音。

　　二、强化机制引领，加快构建“不能骗”的制度化

　　一是强化制度建设。近年来，市医保局出台了严厉打击欺诈骗保专项行动、定点医疗机构自查自纠、经办机构进行自查自纠、维护基金安全集中宣传月活动等一系列文件，为我市监管工作的开展提供了强有力的政策支撑。

　　二是突出部门协同。2019年，成立了以市政府领导为组长，医保、卫健、市场、公安等相关部门一把手为成员的市医保基金监管领导小组。2020年，在市纪委监委的牵头部署下，联合卫健、市场、公安等部门开展了医保医疗领域的专项治理工作，工作开展期间，发现违规开具“大处方”、超适应症用药、无指征用药、过度检查等10类106个问题，追回医保违规资金180.35万元。2021年，会同公安、卫健部门，对全市定点医疗机构“三假”违规行为开展了2轮专项检查，共检查定点医疗机构102家，发现无指征用药、重复收费、串换收费、过度检查等9个问题，追回违规医保资金79万元。2023年，积极参与卫健牵头的医药领域腐败问题专项整治工作，并先后与纪检监察机关建立了行纪衔接机制，与公安部门建立了行刑衔接机制，有效遏制了欺诈骗保行为的发生。

　　三是引导医疗机构自律。把自查自纠作为打击欺诈骗保专项治理的前置环节，做到自查从宽、被查从严。四年来全市定点医药机构通过自查自纠，主动退回违规医保基金619.49万元。

　　四是完善智能监管。全面落实国家医疗保障平台智能监管子系统，并结合我市自主研发的“廊坊智慧医保”作为并行补充，从数据分析、诊疗行为监控、住院巡查等方面，初步形成了大数据动态监管、“互联网+基金监管”的新模式，先后核实省局下发疑点数据53.4万条，为查处违规问题提供了及时有效的依据和手段。

　　三、筑牢监管防线，引导增强“不想骗”的自觉性

　　一是宣传广覆盖。市、县联动每年开展医保基金监管集中宣传月活动，利用多种平台，采取“线上+线下”的立体式宣传方式，开展形式多样、深入人心的宣传活动，营造共护基金安全的浓厚氛围。四年多来，全市共悬挂条幅、张贴海报、摆放展板4.5万余张，发放宣传资料24万份，发放宣传品1.1万余份，解答医保政策4000余人次，制作宣传短视频30部，其中多部短视频播放量破万。通过在全市范围内的大规模宣传，切实强化了定点医药机构的守法意识，营造了“人人知法、人人守法”的良好监管环境。

　　二是加强警示教育。梳理欺诈骗保典型案例，在定点医药机构开展常态化警示教育，用身边的事教育身边的人，以案释法，引导医疗机构明底线、知敬畏、守规矩。

　　三是鼓励社会监督。充分发挥人民群众在医疗保障事业中的社会监督作用，聘请40名人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表担任医保社会监督员，实现政府监管与社会监督、舆论监督良性互动。

　　在取得成绩的同时，我们也清醒看到，全市打击欺诈骗保的形势依然严峻，定点医药机构自觉规范使用医保基金的意识有待增强，骗保手段在不断升级翻新，骗保、套保案件仍然时有发生，基金监管工作还任重道远。

　　下一步，我们将以持续严厉打击欺诈骗保专项整治为抓手，深入推进基金监管工作常态化、制度化、精细化，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”！

　　主持人：廊坊市委宣传部对外交流与新闻发布科 王巍

　　感谢刘海江同志。下面进入媒体记者提问环节，请需要提问的记者朋友举手示意，并通报所在媒体。

　　问题1：能否介绍一下今年我市在打击欺诈骗保专项整治方面有哪些具体举措？

　　主持人：廊坊市委宣传部对外交流与新闻发布科 王巍

　　请市医疗保障局基金监管科负责人董建军同志回答。

　　廊坊市医疗保障局基金监管科负责人董建军：谢谢这位记者朋友，我来回答这个问题。1月份，按照省局重点工作要求，市医疗保障局对今年打击欺诈骗保专项整治工作进行了安排部署。主要有以下四项举措。

　　第一，聚焦三个整治重点。一是聚焦门诊统筹资金违规使用、医保卡违规兑付现金、年底突击刷卡等违规行为。二是聚焦骨科、血透、检查、检验等重点领域。三是聚焦康复类、精神类定点医疗机构等重点对象。对规模排名靠前、医保基金使用量大的定点医疗机构予以重点关注，同时增强门诊共济改革实施后的监管工作，对门诊保障药店的违法违规行为严厉打击，不断拓展专项整治工作的广度和深度。

　　第二，实现三个全面覆盖检查。一是日常稽核全覆盖。通过预警提醒、疑点交互、考核管理等，实现“线上+线下”稽核检查全覆盖。二是自查自纠全覆盖。要求定点医药机构全面进行自查自纠，并提交整改情况报告。三是飞行检查全覆盖。按照“双随机 一公开”检查原则，对每个县（市、区）2家定点医疗机构、2家定点零售药店开展市级飞行检查。

　　第三，用好医保智能监管系统。一是用好疑点筛查系统。今年7月，省医保局制定了医保疑点筛查新规则，我市通过数据筛查，逐条核实疑点数据，对疑点数据进行了全面分析核查。对“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等可疑线索进行重点核查。二是用好基金监管数据分析模块。对多人集中结算、单人多次结算、单次大额支出等异常数据进行实时监控，基本实现医保基金监管从人工抽单向大数据智能监控转变。

　　第四，强化三个协同联动。一是强化医保、公安、卫健等部门横向联动，进一步完善行刑衔接、行纪衔接机制，形成一案多查、一案多处、齐抓共管、联合惩戒的基金监管工作格局。对涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任；对涉嫌违规违纪的，坚决移交纪检监察机关严肃追责问责。二是强化市县医保部门纵向联动。实行飞行检查下查一级，抽查复查交叉开展。三是强化医保部门内部联动。统筹用好医保行政、经办稽核力量，实现攥指成拳，集中发力。通过协同联动、同向发力，严肃查处一批大案要案、追回一批违规资金、通报一批典型案例、解决一批突出问题，形成强大声势和有力震慑，确保安全规范用基金，守好人民“看病钱”。

　　医保基金监管离不开各新闻媒体的大力支持。希望各位记者朋友继续关注和支持医保基金监管工作，共同携手管好参保人的看病钱、救命钱。谢谢！

　　主持人：廊坊市委宣传部对外交流与新闻发布科 王巍

　　感谢董科长。下面请继续提问。

　　问题2：请问你们还采取了哪些措施来加强对医院的管理，规范医疗服务，从而切实维护群众利益？

　　主持人：廊坊市委宣传部对外交流与新闻发布科 王巍

　　继续请董科长回答。

　　廊坊市医疗保障局基金监管科负责人董建军：我局一直高度重视医疗卫生领域民生问题，近年来，在市委、市政府强有力领导下，在省局正确指导下，我们始终坚持“人民至上、生命至上”的目标，持续规范医疗服务行为，切实保障人民群众健康权益，今年我们主要采取以下三方面措施来提升医保实际报销比例：

　　一是稳步扩大医保目录报销范围。今年3月1日起全面执行国家2022年版药品目录，纳入目录药品2967种，较2021年药品目录2860种，共计增加107种。同时也对我市定点医疗机构补充协议中对药品、诊疗项目目录使用情况进行了规范，要求医疗机构建立医保目录外药品和项目使用分析评价制度。

　　二是强力推进药品和医用耗材集中带量采购。通过加强宣传、强化措施、专项排查、完善考核等举措推进集采常态化开展，促进医疗机构不断规范采购行为，对集采产品应采尽采，不断减轻患者医疗费用负担。

　　三是加强基金监管和行业自查力度。组织辖区内全部二级及以上定点医疗机构签订《定点医疗机构提升患者报销比例承诺书》，并制作《2023年提升报销比例工作目标台账》。实施监测核查机制，并通过月调度、季通报、定点医疗机构医保费用分析等制度确保《承诺书》内容落到实处。通过数据分析，有针对性的约谈定点医疗机构，帮助医疗机构找到未能提高报销比例的原因，从而根据问题对症下药，有效提升报销比例。同时出台了《廊坊市医疗保障局进一步加强门诊共济定点医药机构医保基金使用监督管理的通知》、《廊坊市医疗保障局关于精神类疾病按床日结算的通知》和《廊坊市医疗保障局关于康复类疾病按床日结算的通知》等办法，多措并举，截至2023年10月底，二级及以上医疗机构居民实际报销比例提升了7.3个百分点，职工实际报销比例提升了6.4个百分点，规范了医疗机构诊疗行为，有效地节省了医保基金，减轻了患者医疗费用负担，增强了群众获得感和幸福感。谢谢！

　　主持人：廊坊市委宣传部对外交流与新闻发布科 王巍

　　感谢董科长。由于时间关系，回答记者提问就到这里。感谢各位嘉宾的发布和精彩答问，感谢各位记者朋友们的关注。本次新闻发布会的有关资料将于会后发送到廊坊市新闻发布的指定邮箱，请大家自行下载。

　　今天的新闻发布会到此结束。谢谢大家！

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