廊坊市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施

　　新闻发布会现场。长城网·冀云客户端记者 孙泽恒 摄

　　长城网·冀云客户端讯（记者 孙泽恒）1月25日，记者从廊坊市人民政府新闻办公室举行的新闻发布会上获悉，为进一步保障好参保职工的门诊医保待遇，切实减轻门诊医疗费用负担，根据国家和省文件精神，廊坊市颁布实施了《廊坊市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（下文简称《实施细则》），2022年1月1日已经启动实施。

　　据介绍，《实施细则》主要内容是门诊共济保障机制建立的目的、依据及实施范围；门诊统筹的待遇标准，个人账户的计入办法及使用范围；相关部门职责及定点医药机构的考核监督等有关事项。主要有提高基金使用效率、门诊看病可以报销、政策待遇多层保障三个显著特点。

　　按照职工医保统筹基金和个人账户的相关统计，廊坊市2020年个人账户当期收入20亿元。从总体测算情况来看，通过此次改革实现基金的“腾笼换鸟”，当期会有21亿左右的基金用于加强门诊保障，可以变为当期基金投入，真正用于患病者，特别是老年人，将进一步提高医保基金使用效率，减轻参保患者医疗负担，提升抵御疾病风险能力，更好保障人民群众“病有所医”。

　　门诊保障机制对基层医疗资源配置、基层服务能力提升和群众普通门诊保障起到了集合效应。原有统筹基金只保障住院，导致老百姓就医报销需要住院，改革后门诊也同样可以报销，不需要住院，老百姓小病可以在基层医疗机构就医，就医成本会大幅度下降。共济保障机制直接支付的不仅仅是老百姓的就诊费用，也是基层医疗服务的投入，实现了基层医疗服务的充分共济和资金保障。随着医保基金保障扩大到门诊费用，延伸到基层医疗机构，对基层医疗服务的管理、规范也会进一步提升。在做好高血压、糖尿病等负担较重的门诊慢特病医疗保障工作的基础上，将在门诊看病就医发生的医疗费用，纳入报销范围。

　　据悉，在综合考虑政策改革后职工整体待遇水平不降、基金支出风险可控等因素，确定了廊坊市的门诊统筹标准：一个参保年度内，参保人员在统筹区内有门诊统筹资格的医保定点医疗机构就医，门诊统筹年度起付标准为100元；45岁以下参保人员医保统筹基金政策范围内年度支付限额为2000元；45岁（含）以上参保人员医保统筹基金政策范围内年度支付限额为3000元，统筹基金支付比例均为60%；退休人员医保统筹基金政策范围内年度支付限额为4000元，统筹基金支付比例为70%。目前，廊坊市确定的医保支付限额、支付比例为全省最高水平。门诊统筹年度最高支付限额在当年度使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。

　　职工医保门诊统筹和门诊慢特病医保待遇按照保障范围同时享受。在一个参保年度内，门诊统筹与门诊慢特病、住院医疗费用报销额等合并计算，不超过基本医疗保险与大额补充医疗保险年度总支付限额。目前，廊坊市职工基本医疗保险年度支付限额35万，大额补充医疗保险年度支付限额65万，年度总支付限额共100万，全省职工医保待遇综合报销水平最高。需要注意的是，职工门诊慢特病参保人在省内定点医疗机构就医时，如属于门诊慢特病报销范围，应到门诊慢特病窗口进行结算；在省外定点医疗机构就诊时，如属于门诊慢特病报销范围，应按照门诊慢特病报销政策自费结算，回参保地医保经办机构进行手工报销。避免门诊慢特病和门诊统筹结算发生混淆，影响医保待遇。

关键词：廊坊,职工,医疗保险,保障